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Enfoque Médico en Cáncer de Cuello Uterino Imprimir
Enfoque Médico en Cáncer de Cuello Uterino
Adrián P. Huñis
Marzo 2000

Pcp Web Revista de Patología Cervical y Colposcopía
Vol 4, Marzo 2000

El carcinoma epidermoide del cuello uterino ( CECU) es la segunda neoplasia más frecuente en la mujer, después del cáncer de mama.

En aquellos países, con adecuada organización sanitaria y programas de detección precoz, si bien la incidencia ya era baja,han logrado reducirla aún más. Esto ocurre especialmente con los tumores epidermoides, ya que al contrario, con los adenocarcinomas, la tendencia es "in crescendo".

Es un tumor con las siguientes características en lo relativo a la edad :

  • raro en mujeres menores de 25 años.
  • la incidencia aumenta hasta hacer una meseta entre los 35-40 años
  • hace otro pico de incidencia entre los 65-70 años

Indicaciones de quimioterapia en CECU 

  • CECU recurrente o metastático 
  • enfermedad locoregionalmente avanzada 
  • enfermedad temprana, pero de mal pronóstico 

Factores pronósticos en relación con el tratamiento

En muchas pacientes la indicación de tratamiento químico se hace luego del fallo de la cirugía o cirugía más radioterapia. Como es de preveer, en estas circunstancias los resultados son frustrantes, ya que la interrupción del flujo sanguíneo pelviano ( por cirugía) sumado a las extensas zonas irradiadas (alteración de la arquitectura vascular y disminución de la reserva medular) son algunos de los factores que contribuyen a disminuir los resultados.

Influyen, también, en la respuesta a la quimioterapia:

  • edad de la paciente
  • histología
  • estado de actividad ( Perfomance Status)
  • función renal
  • enfermedad pelviana o extrapelviana
  • si hubo quimioterapia previa
  • experiencia del grupo médico tratante!!!
TRATAMIENTO

Monoquimioterapia

El agente más activo es el Cisplatino, con resultados tan contradictorios que van del 19 al 31% de respuestas en pacientes con CECU avanzado o recurrente.

El esquema que se acepta es el de 50-100mg/m2 endovenoso cada 21 días.De cualquier forma, sólo excepcionalmente se usará monodroga, ya que en los últimos 25 años la literatura médica en referencia a este tema abundó en tratamientos que incluyen dos o más drogas, esto es: poliquimioterapia.

Poliquimioterapia

Combinación de más de dos drogas que usadas individualmente hayan demostrado actividad, que tengan distinto mecanismo de acción y un perfil de toxicidad también diferente.

Para el CECU, los protocolos de quimioterapia deben incluir el Cisplatino, ya que el mismo es , como se dijo, el "gold-standard".

Los índices de respuestas han variado desde 0 a 94% en ensayos, dependiendo del investigador, de los criterios de respuesta y en la selección de pacientes.

Quimioradioterapia

La incorporación de la radioterapia en el CECU localmente avanzado, ya ha sido destacado en nuestro anterior artículo, (
http://www.cpcweb.com.ar/Latina/volumen3/Actualizaciones.htm) no obstante conviene remarcar lo siguiente:
  • aumento de la toxicidad a las células en fase S
  • sincronización en G1-S, que es la fase del ciclo celular más radiosensible
  • inhibe la reparación del daño producido por los rayos

Tres son las drogas que poseen acción "radiomimética"( potencian, por distintos mecanismos, la acción de la radioterapia), la hidroxiurea, el fluorouracilo y el platino.

Quimioterapia más radioterapia se pueden programar en tres esquemas de administración distintos:

  • Concomitante: se administran Qt. más Rt. en forma simultánea, no demora el intento curativo y minimiza el desarrollo de resistencia cruzada, ya que no hay pausa entre las dos terapéuticas. Sólo debe indicarse en pacientes con buen estado general y adecuada reserva medular, ya que es la modalidad más tóxica.
  • Secuencial :una modalidad terapéutica seguida de otra.Puede producir resistencia cruzada y es menos tóxico y por ende mejor tolerado que la concomitante.
  • Alternante: los cursos de Qt. más Rt. son iniciados tempranamente.Se trata de disminuir la toxicidad sin alterar el efecto terapéutico deseado.
ADYUVANCIA

El uso de quimioterapia como primer tratamiento, aún antes de la cirugía y/o radioterapia, se llama neoadyuvancia o quimioterapia de inducción. Ofrece la posibilidad de disminuir el tamaño del tumor primario y sus metástasis y permitir una mejor terapéutica quirúrgica o radiante posteriores. (
http://www.users.interport.net/~icps/Medico/MEDICO96/July/Hunis.html )

Se postulan como desventajas, la demora en el inicio del tratamiento curativo, el desarrollo de clones resistentes y la aparición de resistencia cruzada con la radioterapia.

En nuestro país el grupo de trabajo del Hospital de Clínicas ha sido pionero en neoadyuvancia y en sus últimos reportes concluyen que las pacientes que hacen quimioterapia de inducción y después son operadas (E IIIb ) obtienen el mejor tiempo libre de enfermedad y la mejor sobrevida.

Administrar quimioterapia en el postoperatorio o post-radioterapia.

No hay trabajos randomizados contra controles y la bibliografía es escasa al respecto, por lo cual se debe considerar una modalidad experimental.

Etapa recurrente o avanzada

Poliquimioterapia en esquemas basados en platino.

La asociación de platino más fluorouracilo es también una combinación útil.

En estudios experimentales, el agregado de modificadores de la respuesta biológica, interferón por ejemplo ha demostrado ser útil.

Debe considerarse, en el momento de indicar tratamiento de poliquimioterapia para la enfermedad avanzada, que aún no se ha publicado ningún trabajo que compare esta modalidad versus el "best suportive care" (el mejor control de síntomas )que demuestre el beneficio de la poliquimioterapia.

NUEVAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS

Uso de nuevos agentes: taxanos, CPT 11, topotecan, gemcitabina, solos o asociados al platino.Aún ninguna de estas combinaciones logró demostrar mejores resultados que con platino monodroga.

Agentes biológicos: interleukinas, interferón,factor de necrosis tumoral y retinoides solos o en combinación, aún no hay resultados por el bajo número de pacientes y el breve tiempo de seguimiento.

Infusión arterial pelviana: por vía arterial, administración de agentes químicos, en forma continua o en pulsos por determinados períodos de tiempo.

En teoría se cumpliría uno de los dogmas de la quimioterapia del cáncer, esto es la ecuación C/T, (concentración por tiempo) donde estaríamos concentrando más droga en menor unidad de tiempo.

Parecería que no mejora los resultados cuando se compara con la administración sistémica.

CONCLUSIONES

El cáncer epidermoide de cuello uterino es un tumor quimiosensible, sobre todo en los estadíos iniciales. En la enfermedad recurrente o avanzada la posibilidad de respuesta al tratamiento depende de varios factores que ya fueron analizados.

La adyuvancia es experimental y la neoadyuvancia debe hacerse dentro de protocolos de investigación clínica porque si bien los resultados son altamente satisfactorios, en el momento de analizar la sobrevida, la misma no ha mejorado.

En la enfermedad locoregionalmente avanzada el tratamiento de elección es la quimioradioterapia, como ya puntualizáramos en un trabajo anterior en esta misma publicación.
(
http://www.cpcweb.com.ar/Latina/volumen3/Actualizaciones.htm
)

El mejor conocimiento de la biología molecular, de los aspectos relacionados con el HPV y esta enfermedad y de la concientización por parte de la población en riesgo de realizar los controles ginecológicos periódicos que incluyan Papanicolaou y colposcopía sumado a los nuevos enfoques terapéuticos, resultará en un tiempo no muy lejano en la definitiva cura de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

A disposición del lector interesado

 

Administrar quimioterapia en el postoperatorio o post-radioterapia.

No hay trabajos randomizados contra controles y la bibliografía es escasa al respecto, por lo cual se debe considerar una modalidad experimental.

Etapa recurrente o avanzada

Poliquimioterapia en esquemas basados en platino.

La asociación de platino más fluorouracilo es también una combinación útil.

En estudios experimentales, el agregado de modificadores de la respuesta biológica, interferón por ejemplo ha demostrado ser útil.

Debe considerarse, en el momento de indicar tratamiento de poliquimioterapia para la enfermedad avanzada, que aún no se ha publicado ningún trabajo que compare esta modalidad versus el "best suportive care" (el mejor control de síntomas )que demuestre el beneficio de la poliquimioterapia.

NUEVAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS

Uso de nuevos agentes: taxanos, CPT 11, topotecan, gemcitabina, solos o asociados al platino.Aún ninguna de estas combinaciones logró demostrar mejores resultados que con platino monodroga.

Agentes biológicos: interleukinas, interferón,factor de necrosis tumoral y retinoides solos o en combinación, aún no hay resultados por el bajo número de pacientes y el breve tiempo de seguimiento.

Infusión arterial pelviana: por vía arterial, administración de agentes químicos, en forma continua o en pulsos por determinados períodos de tiempo.

En teoría se cumpliría uno de los dogmas de la quimioterapia del cáncer, esto es la ecuación C/T, (concentración por tiempo) donde estaríamos concentrando más droga en menor unidad de tiempo.

Parecería que no mejora los resultados cuando se compara con la administración sistémica.

CONCLUSIONES

El cáncer epidermoide de cuello uterino es un tumor quimiosensible, sobre todo en los estadíos iniciales. En la enfermedad recurrente o avanzada la posibilidad de respuesta al tratamiento depende de varios factores que ya fueron analizados.

La adyuvancia es experimental y la neoadyuvancia debe hacerse dentro de protocolos de investigación clínica porque si bien los resultados son altamente satisfactorios, en el momento de analizar la sobrevida, la misma no ha mejorado.

En la enfermedad locoregionalmente avanzada el tratamiento de elección es la quimioradioterapia, como ya puntualizáramos en un trabajo anterior en esta misma publicación.
(
http://www.cpcweb.com.ar/Latina/volumen3/Actualizaciones.htm
)

El mejor conocimiento de la biología molecular, de los aspectos relacionados con el HPV y esta enfermedad y de la concientización por parte de la población en riesgo de realizar los controles ginecológicos periódicos que incluyan Papanicolaou y colposcopía sumado a los nuevos enfoques terapéuticos, resultará en un tiempo no muy lejano en la definitiva cura de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

A disposición del lector interesado

 


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